RADYOLOJİ RAPORU
logoaonlineradiology

                          www.radyolojiraporu.com
   
Rapor tercüme

Prof.Dr. Oğuz Dicle'nin teleradyolojiye ilişkin görüşleri:

UZAKTAN RAPORLAMA

Tıbbi görüntüleme ve elde edilen görüntülerin yorumlanması tanı ve tedavi için vazgeçilmez uygulamalardandır. Günümüze gelinceye dek onlarca görüntüleme yöntemi geliştirilmiş, bu yöntemlerle sağlanan görüntüler önceleri klasik radyografi ile filmler üzerinde izlenirken, teknolojinin katkısı ile görüntüler elektronik olarak saklanabilir, taşınabilir ve iletilebilir olmuştur. Görüntü eldesinde yaşanan bu gelişmeler raporlandırma işlemlerini de etkilemiş, zamandan ve mekandan bağımsız olarak görüntülerin değerlendirilebilmesi olanakları ortaya çıkmıştır. Uzaktan raporlama ya da teleradyoloji olarak tanımlanan bu uygulamaları bir yerde elde edilen görüntülerin tanı ya da konsültasyon amacıyla uzak bir mesafeye gönderilerek değerlendirilmesi işlemi olarak tanımlayabiliriz.

Teleradyoloji uygulamalarını sadece teknolojik bir yenilik olarak ele almak yanlıştır. Bu uygulamalar belirli bir gereksinim sonucunda geliştirilmiş ve yaygınlık kazanmıştır. Gereksinimi doğuran nedenlerin başında 1970’li yıllardan başlayarak uygulamaya yepyeni görüntüleme araçlarının girmesi, bu araçların tıbbi uygulamalarda büyük bir yer edinmesi, toplumun bu uygulamalardan çok daha geniş anlamda yararlanmaya başlaması, bunun getirdiği ekonomik yükün yarattığı baskılar ile hıza ve düşük maliyete dayanan rekabetçi bir tıp anlayışının gündeme oturmasıdır.

Günümüzde farklı gereksinmeler sonucu ortaya çıkmış teleradyografi uygulamalarının en yaygını, görüntülerin mesai saatleri dışında evden izlenerek hızlı bir değerlendirmenin yapılabildiği uygulamalardır. Bu gereksinim özellikle acil servislerde elde edilen görüntüler için etkin şekilde kullanılmaktadır.

Teleradyoloji uygulamalarının ikinci sıklıkta görülen şekli birden fazla merkezi olan kurumların görüntüleri tek bir noktada toplayarak değerlendirdikleri ve raporlandırdıkları sistemlerdir. Az sayıda uzman istihdam ederek hizmeti daha ekonomik sunma amacı taşıyan bu uygulamalar kendine ağırlıklı olarak özel sektörde yer bulmuştur.

Teleradyoloji uygulamalarının bir başka ilgi bulduğu alan değerlendirici olanağı bulunmayan mekanlarda elde edilen görüntülerin belirli merkezlere gönderilerek burada değerlendirilmesi ve raporlandırılmasıdır. Bu uygulamalar savaş alanı gibi özel durumlarda ya da gelişmemiş bölgelerdeki sağlık hizmetlerinde yer bulmuştur. Bu uygulamalara ilişkin ülkemizdeki ilk örnek geçtiğimizi yıl doğu ve güneydoğu Anadolu’daki belirli merkezlerde elde edilen görüntülerin Ankara’daki gelişmiş hastanelerde değerlendirildiği teleradyoloji projesidir. Yine ülkemizde askeri alanda büyük bir teleradyoloji projesinin geliştirildiği bilinmektedir.

Bu alandaki bir başka ilginç uygulama da belirli saat farkı yaşanan ülkeler arasında mesai saatleri dışında yapılan incelemelerin anlık olarak raporlandırılması uygulamalarıdır. Bu uygulama özellikle ucuz iş gücü, iyi derecede İngilizce bilgisi ve Amerika Birleşik Devletleri’nin (ABD) gece saatlerinde gündüzü yaşama olanağı bulunan Hindistan’da önemli bir yer bulmuştur. Uzun bir süredir ABD’de belirli merkezlerde elde edilen radyolojik incelemeler Amerikan Board sertifikası bulunan Hintli radyologlar tarafından bu mekanizma ile raporlandırılmaktadırlar.

Ne var ki ilk bakışta sorun çözücü gibi görülen bu uygulamanın bir dizi soruna yol açtığı da ortaya çıkmış bulunmaktadır. Bu sorunların bir bölümü teknik nedenlerden kaynaklanmaktadır. Ancak sorunların büyük bölümü iyi hekimlik uygulamalarını bozan yaklaşımlarla ortaya çıkmıştır. Teleradyoloji için gerekli olan, verilerin hızla, kayıpsız ve güvenli şekilde aktarımını sağlayacak teknik gelişmelerin zamanla karşılanacağı açıktır. Buna karşın deontolojik, etik ve yasal sorunların kısa dönemde çözümlenmesi olası görülmemektedir.

Teleradyoloji uygulamalarında yaşanan sorunların önemli bir bölümü görüntüleme işleminin bütünlüğünün bozulması sonucu ortaya çıkar. Bu bütünlük hekim, radyolog ve hasta arasında kurulması gereken bilgi ve iletişim ağıdır. Hastaya özgü klinik bilgilerden yola çıkılarak, onun için en uygun görüntüleme aracının ne olması gerektiği, bu görüntüleme için nasıl bir hazırlık yapılacağı, incelemenin hangi parametrelerle yapılacağı, elde edilen görüntülerin yeterli olup olmadığının kontrolü, görüntü sonrası işlemlerin gerçekleştirilmesi, bulguların uygun ve yetkin bir şekilde raporlanması, bulgu ve sonuçların hekim ve gerekirse hasta ile tartışılması, gerekli ek inceleme ya da uygulamaların belirlenmesi, izlem yapılacak hastalara uygun bilgilendirmenin yapılması, görüntülerin uygun şekilde saklanması ve basılması bu bütünlüğü oluşturan parçalardır. Teleradyolojinin bu bütünlüğü sağlayabilmesi, çeşitli nedenlerle olanaklı görünmediğinden bu yöntemin rutin bir işleyiş yerine öncelikli olarak konsültasyon amaçlı kullanılması, hızlı karar verilmesi gereken acil servis ortamlarında yararlı olabileceği genel kabul gören yaklaşımlardır. Aynı kuruluşun ortak hasta veri tabanını kullanan, görüntü arşivlerinin ortak olduğu, aynı radyolog ve hekim grubunun sorumluluk aldığı çok merkezli sağlık kurumları teleradyolojinin en sorunsuz kullanılabildiği yapılardır. Hekimler arası konsültasyon amacıyla kullanılması halinde de büyük bir sorunla karşılaşılmaz. Buna karşın farklı merkezlerin, farklı bilgi sitemleri arasında gerçekleşen, kısıtlı bir klinik bilginin iletilebildiği, standartları ve kontrolü olmayan ve bağlamdan kopuk bir şekilde raporlama yapılan teleradyoloji uygulamalarında önemli sorunlar yaşanmaktadır.

Tüm sağlık uygulamalarında olduğu gibi teleradyoloji uygulamalarının da tanımlanmış kurallarla yapılması gerekmektedir. Bu kapsamda uygun teknik alt yapı, hasta bilgilerinin gizliliği ve raporlandıran kişilerin sorunluluk ve hakları, uyulması gerekli etik kurallar mesleki kuruluşlar ve sağlık otoriteleri tarafından tanımlanmış olmalıdır. Bu kuralların oluşmadığı uygulamalarda her yeni teknoloji gibi teleradyoloji de konunun taraflarını etkileyen olumsuz bir dizi soruna yol açacaktır.

Teleradyoloji uygulamalarında çözümlenmesi gereken bir başka sorun da hizmetin farklı basamaklarına ait bilgilerin sağlıklı kaydıdır. Bu kayıtlar desantralize olarak tutulduğunda verilerin kontrolü, analizi imkansız hale gelebilir. Bu kayıtlar arasında inceleme istemi, incelemeye ait teknik parametreler, iletime ait zaman bilgileri, rapor ve kişiler arası iletişim bilgileri bulunmaktadır. Bu kayıtların sağlıklı olmaması halinde tıbbi ve yasal sonuçların doğması kaçınılmazdır. Uzaktan raporlama ile ilgili en önemli sorunlardan biri olan radyologlar ile hekimler arasında beklenen yüz yüze iletişimi sağlayacağı öngörülen video konferans teknolojileri pratiğe yeterince girememiştir.

UEMS ve Avrupa Radyoloji Derneği işbirliğinde hazırlanan bir belgede teleradyoloji uygulamalarında klinisyenler tarafından üretilen klinik bilginin en üst düzeyde değerlendirilmesi, görüntülemenin faydalı olup olmayacağına bilimsel bir tartışma sonrası karar verilmesi, en uygun incelemenin karşılıklı tartışma ile belirlenmesi, tanısal verimi arttırmak için incelemenin gözlenmesi, incelemenin değerlendirilmesi ve klinik bulgular ile ilişkilendirilmesi, önceki incelemelerin gözden geçirilmesi ve son inceleme ile karşılaştırılması, tüm incelemelerin multidisipliner toplantılarda gözden geçirilmesi, minimal invazif tedavi amaçlı işlemlerin uygulanması, tedavi sürecinin hasta ve klinisyen ile izlenmesi gereklerine dikkat çekilerek bazı önemli noktalara vurgu yapılmaktadır. Bunlardan biri görüntü eldesi yapan ve raporlandıran her iki merkezin uluslararası standartları taşıdığına dair belgeye sahip olmasıdır. Bu belgenin radyolojik kalite, hasta bilgilerinin güvenliği ve rapor niteliği konusunda güvence sağlayacağı öngörülmektedir. Belgede bu hizmeti veren kuruluşların EUROTOM 97/43 direktifinin şartları (incelemenin seçimi, uygun teknik, optimizasyon ve uygun prosedür) yerine getirmeleri gereği de ifade edilmiştir. Yine bu belgede, teleradyolojik yöntemlerle üretilen raporların, bulguları değerlendiren ve ayırıcı tanı yapan bir sonuç bölümüne sahip olması ve rapor eden kişinin ıslak imzasını taşıması gereği vurgulanmaktadır. Zira yetersiz klinik bilgiye sahip radyologların teleradyoloji filmlerini raporlamada aşırı temkinli davrandıkları, önceki incelemelerin yokluğu nedeniyle kesin yargılara varmaktan kaçındıkları ve gereksiz incelemeler önermek eğiliminde oldukları araştırmalarla ortaya konmuştur. Hiçbir denetimin olmadığı ülkelerde, birincil merkezde herhangi bir radyologun bulunmadığı, görüntüleme cihazlarının kalite denetiminin olmadığı, raporlamanın farklı bir radyolog tarafından yapılmasına karşın birincil merkezdeki radyologun imzası ile yapıldığı, imzasız raporlamaların bulunduğu ve değerlendirmelerin son derecede muğlak olduğu örnekler bulunmaktadır.

Uluslararası uygulamalar için günümüzde bir standart geliştirilmiş değildir ve geri ödeme kurumları bu kapsamdaki uygulamalara ödeme yapmamaktadır.

Teleradyoloji hizmetinin klinik olarak denetlenmesi esastır. Teleradyoloji servisinin kalitesinin radyoloji raporlarının doğruluğunun ve verilen hizmetin klinik etkisinin kontrolü için uygun denetleme süreçlerinin tanımlanmış olması gerekmektedir. Bu süreçler, kullanıcı/klinisyen geri bildirimlerini de içermelidir.

Teleradyolojinin yaygın olarak kullanıldığı ABD’de uygulama standartları 1995-2000 yılları arasında oturtulmuştur. Teleradyoloji standartları 1994 yılında ACR (American College of Radiology) tarafından yayınlanmıştır. Buna göre hem görüntü gönderen hem görüntü alan merkezlerin lisanslanması zorunlu hale getirilmiştir. ABD’de teletıp için geri ödeme yapılmadığı halde teleradyoloji geri ödeme yapılmaktadır. Ancak ülkelerarası uygulamalar ödeme kapsamı dışındadır.

Teleradyoloji hızlı gelişen bir uygulamadır. Çeşitli riskleri ve fırsatları birlikte içermektedir. Sadece radyoloji değil tüm tıp disiplinlerini etkilemeye adaydır. Teknik kısıtlılıklar ve standardizasyon sorunları aşılmayı beklemektedir ve yasal düzenlemelerde eksiklikler vardır. Ülkemiz için henüz yeni bir gündem olan teleradyolojide diğer ülkelerin bu deneyimlerinden yararlanmak ve toplumun sağlığını koruyacak düzenlemeleri ilgili uzmanlık dernekleri ile işbirliği halinde yapmak durumundayız. Aksi durumda, teleradyoloji uygulamaları büyük bir enerji ve kaynak sarfına rağmen hiçbir katkı sağlamayan yararsız bir çabaya dönüşecektir.

Prof.Dr.Oğuz Dicle

 

Kaynakça

  1. Thrall JH. Teleradiology Part I. Limitations, Risks, and Opportunities. Radiology 2007; 243:613– 617

  2. Thrall JH. Teleradiology Part II. Limitations, Risks, and Opportunities. Radiology 2007; 244:325–328

  3. ESR standartları: http://www.myesr.org/html/img/pool/ESR_2006_VII_Telerad_Summary_Web.pdf

  4. Larson DB, Cypel YS, Forman HP, Sunshine JH. A Comprehensive Portrait of Teleradiology in Radiology Practices: Results from the American College of Radiology’s1999 Survey. AJR 2005;185:24–35

  5. Ebert TL, Meghea C, Iturbe S, Forman HP, Bhargavan M, Sunshine JH. The State of Teleradiology in 2003 and Changes Since 1999. AJR 2007; 188:W103–W112


Not: Hocamızın bu yazısı kişisel web sitesi olan www.oguzdicle.com adresinden alınmıştır.




msnlogo
Teleradyoloji(Uzaktan Raporlama) hakkındaki
sorularınız için MSN adresimiz:
radyolojiuzmani@hotmail.com
Tel:(0 262) 321 81 83